טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
לפי סעיף 3א (1) לתקנות שעת חירות (נקיף קורונה החדש-הגבלת פעילות) התש"ף 2020
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמ או אלרגיה אחרת
