פרטי המבקש

מין:
מין: (חובה) שדה חובה
המצב האישי:
המצב האישי: (חובה) שדה חובה
האם בבעלותך דירת מגורים נוספת?
האם בבעלותך דירת מגורים נוספת? (חובה) שדה חובה
נא סמן את המשבצת המתאימה לבחירתך:
נא סמן את המשבצת המתאימה לבחירתך: (חובה) שדה חובה

(א) הצהרה על המבקש והמתגוררים אתו בדירה בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה בדרישה בסעיף הקודם.

(חובה) שדה חובה
קרבהשם משפחהשם פרטיגילמספר זהותהעיסוקמקום עבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת (לשימוש המשרד)

שים לב: שכיר - יצרף תלושי משכורת לחודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר 2019 או 2020, או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה בסעיף הקודם.

עצמאי - יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו.

מקור הכנסה וסכום בש"ח: (חובה) שדה חובה
ביטוח לאומימענק זקנהפנסיה ממקום העבודהקצבת שאריםקצבת נכותשכר דירהמילגותתמיכת צה"לקצבת תשלומים מחו"לפיצוייםהבטחת הכנסההשלמת הכנסהתמיכותאחר
הריני מצהיר כי:
הריני מצהיר כי: (חובה) שדה חובה

הריני מצהיר זה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כל שהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא.

Browser not supported