טופס ביקורת רפתות ולולים

טופס ביקורת רפתות ולולים מטעם פיקוח רישוי עסקים

שם (מלא) הפקח/ית: (חובה)

תאריך: (חובה)

שעה: (חובה)

שם הרפת/לול: (חובה)

מלכודות היקפיות: (חובה) יש אין

מלכודות פנימיות: (חובה) יש אין

מאצרות: (חובה) תקין לא תקין

בריכות אגירה: (חובה) תקין לא תקין

מצב הזבובים באוויר: (חובה) סביר לא סביר

ערמות הפרשה בחצר: (חובה) תקין לא תקין

מצב כללי: (חובה) תקין לא תקין

העלאת קובץ/תמונות

פירוט והערות: (חובה)

חתימת הפקח/ית: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את [תקנון ומדיניות הפרטיות] של האתר.